Государственное учреждение

Агентство по гарантированному

возмещению банковских вкладов (депозитов) физических лиц“

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о восстановлении пропущенного срока

_______________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество физического лица

 

Число, месяц, год рождения “___” ________ ______ года

 

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________(паспорт, вид на жительство, удостоверение беженца)

 

серия______________ номер________________ выдан “____” ______ года

 

________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ

 

Адрес для почтовых уведомлений    ______________________________________________________________________________________

 

почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),

______________________________________________________________

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира

 

Контактный телефон (код страны, код населенного пункта, номер) ______________________________________________________________

 

В связи с тем, что я не мог(ла) обратиться в Агентство в течение срока, установленного законодательством,

по причине _______________________________________________________________________________________________________

 

прошу признать указанное(ые) мною обстоятельство(а) препятствовавшим(и) подаче заявления о выплате возмещения банковского вклада (депозита);

принять решение о восстановлении срока подачи мною заявления о выплате возмещения банковского вклада (депозита).

 

В подтверждение изложенного прилагаю следующие документы:

1.________________________________________________________

название, дата и номер документа

2.________________________________________________________

название, дата и номер документа

________                               _________________

(подпись)                               (фамилия, инициалы)   

                                                        

___________________(дата)